Health questionnaire

DIGESTIVE SYSTEM

 Acidity Irritable bowel Diverticula Intestinal gas Right side pain (liver) Vomiting Bloating Constipation Dizziness Headaches Gastric reflux Constipation/diarrhea Heartburn Diarrhea Excessive bile Migraine Stomach ulcer Burps Gallblatter stones Slow digestion Fatty liver Nausea Gallblatter operation Fatigue after meal

CIRCULATORY SYSTEM

 Angina Cramps Hemorrhoïds Palpitations Aneurysm Tachycardia Cardiac arrythmia Numbness hands/feet Infarctus High blood pressur Diabetes Poor circulation Cellulite Breathlessness Phlebitis Low blood pressure Triglycerides Cholesterol Cold extremities Bypass Varicose Hypoglycemia

SKELETAL AND MUSCULAR SYSTEM

 Osteoporosis Acidity Fibromyalgia Sciatic nerve Painful joints Tendinitis/bursitis Osteoarthritis Herniated disc Back pain Arthritis Muscle pain

NERVOUS SYSTEM

 Anxiety Chronic fatigue Burn out Depression Insomnia Exhaustion Nervousness Fatigue Stress

OTHER

 Allergy Psoriasis Sinusitis Lower back pain (kidney) Concentration problem Memory loss Eczema Thyroïde gland problem Hot flashes Swollen hands Swollen feet Fibroids Vision problem Obesity Menopause Cancer Kidney stones Incontinence Prostate problem Urinary infection Asthma Sore throat Cold Bronchitis Earache Cough Pneumonia Acne Cysts

Other symptoms :

List of all your medication :

List of all natural health products :

What would you like to improve? :

Required fields *

Medinat.ca is committed to respect your privacy. All information noted on this questionnaire will remain confidential.